TEMSİLCİ BİLGİ FORMU

Üye Kodu	:

Kuruluş Unvanı	:

İşlem Yapacağı Uygulama/Platform

☐ e-GKS	☐ e-ŞİRKET	☐ e-VEDO

Temsilci Türü*

*Bu kısmın KAP kullanıcıları için Sertifika Yöneticisi veya Sertifika Kullanıcısı, MKS kullanıcıları için Şirket Yetkilisi olarak doldurulması gerekmektedir. Şirket yetkilisinin imza sirkülerinde imza yetkisi bulunan bir personel olması gereklidir.

Ad Soyad
T.C. Kimlik No
Telefon
E-posta Adresi

İşaretlediğimiz platform/uygulamalarda işlem yapmak üzere yukarıda belirtilen kişi/kişileri yetkilendirdiğimizi, gerek bu kişiler, gerek bu kişilerin sistemde yetkilendireceği kişilerce Şirketimizi temsilen yapılacak işlemlerin sorumluluğunun tarafımıza ait olduğunu beyan ederiz.

TAAHHÜT EDEN Şirket Kaşesi, Yetkililerin Adı, Soyadı, İmzası